Regione di Appartenenza DOMANDA DI ISCRIZ
IONE / SCHEDA DI PARTEC IPAZIONE
al co rso per :
Addetto
al Percorso Velocità
Addetto al Percorso
Fuoristrada
Addetto al Percorso Trial
OBBLIGATORIO COMPILARE TUTTI I CAMPI
Corso di Addestramento per nuovi iscritti Corso di Addestramento di aggiornamento Cognome:______________________________ Nome:___________________________________
______
Nato/a
a:________________________________________________ il ____________________________
Residente a:____________________________________ C.A.P._____________ Provincia_____________
Via_____________________________________________________ n° civic o______________________
Tel.Abitazione.______________________________Cellulare____________________________________
e-ma
il______________________________________________________________________
___________ Titolo di studio conseguito: Licenza Elementare
Licenza Media
Diploma Laurea
Professione: Artigiano Autista Avvocato Casaling a Commerciante Impiegato Imprenditore
Medico Operaio Pensionato Professionista Pubblico Ufficiale Rappresentatane Altro
Tessera Addetti Manifestazioni (solo per corsi di addestramento di aggiornamento) N° ________________
Data_______________________ Firma del Discente_________________________________________ Dati Moto Club:
Tessera Member n°________________ Codice del Moto Club______________ Nome del Moto Club _________________
Il sottoscritto/a, nella sua qualità di Presidente del Moto Club di cui sopra dichiara che il suddetto tesserato ha sottoscritt
o personalmente la domanda, che è in possesso del certificato medico di idoneità sportiva non agonistica, e che la documentazione medica è agli atti della società. Data____________________ Firma del Presidente del Moto Club__________________________
__
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Allegati
alla Presente:
1 ) Tessera
Sanita ria ===========================
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Spazio riservato al G.D.D.
C
orso n° _________ del _________________ Tessera Addetto Manifestazion i n° __ __ __ __ __ _________ (del partecipante al co
rso)
