Modulo di Autodichiarazione COVID -19 (per soggetti minorenni v.29/01/2021 )
I sottoscritt i:
a)____ _____________________ __ __ __________ Nato a__________ ________________ il___________
Residente a _________ _______________ in Via___________ __ _____________ ___________ _________
Documento ______________ N° _____________Rilasciato da__________ _____ _____in data_____ ______
b)____ _________________________________ __ Nato a__________________________ il___________
Residente a ________________________ in Via____________ ___________ ________ _______________
Documento______________N°_____________Rilasciato da____________________in data____ __ _____
esercenti la respo nsabilità genitoriale del minore ):___________________ _________ (Lic./Tess. 2021 n. ………………. ……… )
____ __ ______ _____________________________ Nato a__________________________ il___ ________
Residente a ________________________ in Via______________________________________________
Documento______________N°_____________Rilasciato da____________________in data ___________
DICHIARANO CHE IL SUDDETTO
o Non risulta attualm ente positivo al COV ID-19, non è anco ra in f ase di accertamento come da protocollo F MS I in
caso di COVID+ accertato e guarito e non è sottoposto alla misura della quarantena .
o Non ha avuto , nelle ul time settimane, sintomi riferibili all ’infezione da Covid -19 tra i qu ali temper atura corp orea
maggiore d i 37,5, tosse, astenia, mialgie , diarrea. anosmia, ageusia .
o Non ha avuto , nelle ultime settimane, contatti a rischio e cioè non ha avuto contatti stret ti (esposizione ad alto
rischio) con un caso probabile o confermato come definit o dall ’ISS /Ministero della Salute (Circolare n.0007922 del
MDS del 9 marzo 2020 ).
o Ha eseguito , nel caso, quanto rich iesto dal DPCM , dal le Ordinanza del Ministro della Salute e dalle Ordinan ze
Regionali e secondo quanto stabilit o dal le attuali procedure e disposizioni sanitarie per chi rientra in Italia /nella
propria Regione a seconda del Paese Estero /Regione di provenienza .
In fede
Data :_____________ Firma a)________________ __ _________ Firma b)_______________________ ___ _
Not e: a) La presente autodichiara zione deve essere portata con sè unitamente ad un documento d’identità . P er gli Atleti agonisti e non agonisti è necessar io ch e la presente s ia accompagnata dalla Licenza /Tessera Sport/ Tessera Mini Sport FMI in corso di validità . b) In caso di dubbio sui punt i di autodi chiarazione ci si dovrà rivolgere al pediatra di libera scelta , nel rispetto del protocollo ministeriale , per gli accertamenti del caso ed il risco ntro di possibile po sitività per COVI D-19. c) Gli Atleti agonisti e non agonisti in caso di allename nti individ uali dovranno far pervenire una c opia della presente al proprio Moto Club di appar tenen za. d) E’ fatto obbligo a tutti gli atleti che hanno a) contratto l’infezione da Sa rs-COV -2 in co rso di validità della certificazione di idoneità alla pratica dell o sport agonistico, oppure b) manifestato una sintomatologia suggestiva di Sars -COV -2 (a titolo non esaustivo, temperatura corporea > 37,5 °C, tosse, astenia, dispnea, mialgie , diarrea, ano smia, ageusia) di informare ad avvenuta guarigione, oltre che il proprio Medico di Medicina Generale o il Pediatra di Libera Scelta, il Medico Specialista in Medicina dello Sport o la Struttura di Medicina de llo Sport certificatori dell’idon eità in corso tramite apposito modulo allegato denominato “Allegato B” dei proto colli FMSI. Oltre alla visita medica, è necessario integrare gli esami previsti dalle normative per la certificazione alla pratica della specifica disc iplina sportiva od integr are la visita di idoneità agonistica ancora in corso di validità, con gli approf ondimenti diagnostici richiesti, non prima comunque che siano trascorsi 30 giorni dall’avvenuta guarigione come da normativa vigente. Qualora l’atleta necessiti, per motivi ago nistici di liv ello nazionale o internazionale, di ridurre il periodo intercorren te tra l’avvenuta guarigione e l’esecuzione degli esami, potrà adottare il protocollo valevole per i professionisti. e) Cir colare n.00 07922 del 9 marzo 2020 . Il contatto stretto d i un caso probabile o confermato , quindi a rischio, è definito come: •una perso na che vive nella stessa casa di un caso di COVID -19; •una persona che ha avuto un contatto fisico diret to con un caso d i COVID – 19 (per esempio la stretta di mano); •una p erso na che ha avuto un contatto diretto non protetto con le secrezioni d i un caso di COVID -19 (ad esempio toccare a mani nude fazzoletti di carta usati); •una persona che ha avuto un contat to diretto (faccia a faccia) con un caso di COVID -19, a distanza minore di 2 metri e di durata maggiore a15 minuti; •una persona che si è trovata in un ambiente chiuso (ad esempio aula, sala riunioni, sala d’attesa dell’osped ale) con un caso di COVID -19 per almeno 15 minuti, a distanza mino re di 2 metri; •un operatore sanitario od altra persona che fornisce assistenza dirett a ad un caso di COVID -19 oppure personale di laboratorio addetto alla manipolazione di campioni di un caso di CO VID -19 senz a l’impiego dei DPI raccomandati o med iante l ’utilizzo di DPI non idonei; •una persona che abbia viaggiato seduta in aereo ne i due posti adiacenti, in qualsiasi direzione, di un caso di COVID -19,i compagni di viaggio o le persone addette all’ass istenza e i membri dell’equipaggio addetti alla sezione dell’aereo dove il caso indice era seduto (qualora il caso indice abbia una sint omatologia grave od abbia effettuato spostamenti all’interno dell’aereo, determinando una maggiore e spos izione dei passe ggeri, cons iderare come contatti stretti tutti i passegg eri seduti nella stessa sezione dell’aereo o in tutto l’aereo). Il collegamento epidemiologico può essere avvenuto entro un periodo di 14 giorni prima dell’insorgenza della malattia ne l caso in esame.
Informat iva privacy: In relazione a quanto da me dic hiarato, consapevole de lle sanzioni pe nali previste in caso di dichiarazio ni non veritiere e di fa lsità negli atti (articolo 76 D.P.R. 445/2 000 ), prendo atto che la Federazion e Motociclistica Italiana si riserva la possibilità di controllo e verifica sulla veridicità del loro co ntenuto. Il sot toscr itto dichiara inoltre di essere stato informato sulla r accol ta dei dati personali ex art.13 Regol ame nto UE n.679/2016 e di aver già prestato specifico consen so a ll’atto del tesseramento che i dati personali raccol ti relativi saranno tra ttati anche con stru menti informatici, esclusivamen te nel l’ambito del proce dimen to per il quale la pre sente dichiaraz ione viene resa .
Data:________ __ _ Fir ma a)____ __ ______________ __ ____ __ Firma b)______________ _________ ____ _
