Modulo di Autodichiarazione COVID -19 (per soggetti maggiorenni v.29/01/2021 )
Il sottoscritto__________________ ______ ___ __ __ ___ __________ (Licenza /Tessera FMI 202 1) n.____ ____ _____ __
Nato a________________________________________ _________ __________ ____ il_____ ________________ ___
Residente a _________ _______ ___ ________ in Via________ _____ ______________________________________
Tipo Documento ________ __ ___ ________ n°_____________Rilasciato da______ ____ ___ _______in data_________
DICHIARA
o Di non risul tare attual mente positivo al COVID -19 , di non essere anco ra in f ase di accertamento come
da protocollo F MS I in caso di COVID+ accertato e guarito e di non essere sottoposto alla misura della
quarantena .
o Di non aver avuto , nelle ultime settimane, sintomi ri feribili al l’infezione da Covid -19 tra i qu ali
temperat ura corp orea maggiore d i 37,5, tosse, astenia, mialgie , diarrea. anosmia, ageusia .
o Di non aver avuto , nelle ultime settimane, contatti a rischio e cioè non aver avuto contatti stret ti
(esposizione ad a lto rischio ) con un caso probabile o confermato come definito dall ’ISS /Ministero
della Salute (Circolare n.0007922 del 9 marzo 2020 ).
o Di a ver eseguito , nel caso, quanto rich iesto dal DPCM , dal le Ordinanza del Ministro della Salute , dal le
Ordinan ze Regional i e secondo quanto stabilito dal le attuali procedure e disposizioni sanitarie per chi
rientra in Italia /nella propria Regione a seconda del Paese Estero /Regione di provenienza .
In fede
Data :___________ __ Fir ma_____ __________ _____ ____
No te: a) La presente a utodic hiarazione deve essere portata con sè uni tamente ad u n documento d’identità . Per gli Atleti agonisti e non agonisti è necessario che la presente s ia accompag nata dalla Licenza /Tessera Sport /Tessera Mini Sport FMI in cor so d i validità . b) In c aso di dubb io sui punti di autodichiarazione ci si dovr à r ivolgere al proprio medico di medic ina generale , nel rispetto del protocollo ministeriale , per gli accertamenti del caso ed il riscontro di possibil e positi vità per COVID -19. c) Gli Atleti agonisti e non agonist i in c aso di all enamenti individuali dovrann o far pervenire una c opia della presen te al proprio Moto Club di appartenenza . d) E’ fatto obbligo a tutti gli atleti che hanno a) contratto l’infezione da Sars -COV -2 in corso di validità della certif icazi one di idoneità alla pratica dello sport agonistico, oppure b) manifestato una sintomatologia suggestiva di Sars -COV -2 (a titolo non esaustivo, temperatura corporea > 37,5 °C, tosse, astenia, dispnea, mialgie, diarrea, anosmia, ageusia ) di informare ad a vvenuta guarigione , oltre che il proprio Medico di Medicina Generale o il Pediatra di Libera Scelta , il Medico Specialista in Medicina dello Sport o la Struttura di Medicina dello Sport certificatori dell’idoneità in corso tramite apposito modulo allegato denominato “Allegato B” dei protocolli FMSI . Oltre alla visita medica, è necessario integrare gli esami previsti dalle normative per la certificazione alla pratica della specifica disc iplina sportiva od integr are la visita di idoneità agonis tica ancora in corso di validità, con gli approfondimenti diagnostici richiesti, non prima comunque che siano trascor si 30 giorni dall’avvenuta guarigione come da normativa vigente. Qualora l’atleta necessiti, per motivi agonistic i di livello nazionale o internazionale, di ridurre il periodo intercorrente tra l’avvenuta guarigione e l’esecuzione degli esami, potrà adottar e il protocollo valevole per i professionisti. e) Circolare n.0007922 del 9 marzo 2020 . Il contatto stretto di un caso probabile o confermato , quindi a risc hio, è definito come: •una persona che vive nella stessa casa di un caso di COVID -19; •una persona che ha avuto un cont atto fisico diret to con un caso di COVID – 19 (per esempio la stretta di mano); •una p ersona che ha avuto un contatto diretto non protetto con le secrezioni di un caso di COVID -19 (ad esempio toccare a mani nude fazzoletti di carta usati); •una persona che ha avuto un contatto diretto (faccia a faccia) con un caso di COVID -19, a distanza minore di 2 metri e di durata maggiore a15 minuti; •una persona che si è trovata in un ambiente chiuso (ad esempio aula, sala riunioni, sala d’ attesa dell ‘osped ale) con un caso di COVID -19 per almeno 15 minuti, a distanza mino re di 2 metri; •un operatore sanitario od altra perso na che fornisce assistenza diretta ad un caso di COVID -19 oppure personale di laboratorio addetto alla manipolazione di campion i di un caso di COVID -19 senza l’impiego dei DPI raccomandati o med iante l’utilizzo di DPI non idonei; •una persona che a bbia viaggiato seduta in aereo nei due posti adiacenti, in qualsiasi direzione, di un caso di COVID -19,i compagni di via ggio o le persone addette all’assistenza e i membri dell’equipaggio addetti alla sezione dell’aereo dove il caso indice era seduto (qual ora il caso indice abbia una sintomatologia grave od abbia effettuato spostamenti all’interno dell’aereo, determinando una maggiore espos izione dei passeggeri, considerare come contatti stretti tutti i passeggeri seduti nella stessa sezione dell’aereo o in tutto l’aereo). Il collegamento epidemiologico può essere avvenuto entro un periodo di 14 giorni prima dell’insorgenza della malat tia ne l caso in esame.
Informativa privacy: In relazione a quanto da me dichiarat o, consapevole de lle sanzioni penali prev iste in caso di dichi arazio ni non veritiere e di fa lsità negli atti (ar ticolo 76 D.P. R. 445/2 000) , pre ndo atto che la Fe derazion e M otoci clistica Ital iana si riserva la possibili tà di controllo e verifica sulla verid icità del loro co ntenuto. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere stato informato sulla r accolt a dei dati per sonali ex art. 13 Regol amen to UE n.679/2016 e di a ver già pre stato specifico co nsenso a ll’atto del tesseram ento che i dati personali raccolti rel ativi saranno tra ttati anche con strument i informatici, esclus ivamen te nell’ambito del proce diment o per il quale la prese nte d ichiaraz ione vien e resa .
Data:__ __ _____ Firma____ ____________________
