Modulo di Autodichiarazione COVID -19 (per soggetti m inorenni )
I sottoscritt i:
a)____ _____________________ __ __ __________ Nato a__________ ________________ il___________
Residente a _________ _______________ in Via___________ __ ________________________ _________
Documento ______________ N° _____________Rilasciato da__________ _____ _____in data_____ ______
b)____ _________________________________ __ Nato a__________________________ il___________
Residente a ________________________ in Via_______________________ ________ _______________
Documento______________N°_____________Rilasciato da____________________in data____ __ _____
esercenti la respo nsabilità genitoriale del minore :
____ __ ______ _____________________________ Nato a__________________________ il___________
Residente a ________________________ in Via______________________________________________
Documento______________N°_____________Rilasciato da____________________in data___________
DICHIARANO CHE IL SUDDETTO
o Non risulta attualmente positivo al COVID -19 , non è in f ase di accertamento come da protocollo
FMS I in caso di COVID+ accertato e guarito e non è sottoposto alla misura della quarantena .
o Non ha avuto , nelle ultime settimane, sintomi riferibili all’infezione da Covid -19 tra i quali
temperat ura corp orea ma ggiore d i 37,5 , tosse, astenia, mialgie , diarrea. anosmia, ageusia .
o Non ha avuto , nelle ultime settimane, contatti a rischio con persone affette da coronavirus (familiari,
luogo di lavoro, etc .).
In fede
Data :_____________ Firma a)________________ ___ ________ Firma b)_______________________ ___ _
Not e:
a) La presente autodichiarazione deve essere portata con sè unitamente ad un documento d’identità . P er gli Atleti agonisti e
non agonisti è necessar io ch e la presente s ia accompagnata dalla Licenza /Tessera S port/ Tessera Mini Sport FMI in corso
di validità .
b) In caso di dubbio sui punti di autodichiarazione ci si dovrà rivolgere al pediatra di libera scelta , nel rispetto del protocollo
ministeriale , per gli accertamenti del caso ed il risco ntro di possibile posi tività per COVI D-19.
c) Gli Atleti agonisti e non agonisti in caso di allenamenti individuali dovranno far pervenire una c opia della presente al
proprio Moto Club di appar tenen za.
d) Gli Atleti positivi al Covid -19 accertati e guariti dovr anno fare riferimento per gli accerta menti al Protocollo della FMSI
(vedi sezione dedicata Linee Guida FMI) ed osservare un periodo individuale di graduale ripresa nei successi vi 15 gg
prim a di iniziare gradualmente gli allena menti e sotto l’attento cont rol lo del Medico di Me dicina Generale . Il Medico potr à,
a suo giudizio, am pliare test ed esami .
Informativa privacy: In relazione a quanto da me dichiarato, consapevole de lle sanzioni pe nali previste in caso di dichiarazio ni non veritiere e di fa lsità negli atti (articolo 76 D.P.R. 445/2 000), prendo atto che la Federazion e Motociclistica Italiana si riserva la possibilità di controllo e verifica sulla veridicità del loro contenuto. Il sot toscr itto dichiara inoltre di essere stato informato sulla r accol ta dei dati personali ex art.13 Regol amento UE n.679/2016 e di aver già prestato specifico consenso a ll’atto del tesseramento che i dati personali raccolti relativi saranno tra ttati anche con stru menti informatici, esclusivamen te nell’ambito del proce dimen to per il quale la pre sente dichiaraz ione viene resa .
Data:________ __ _ Firma a)____ ________________ __ ____ __ Firma b)_______________________ ____ _
