Modulo di Autodichiarazione COVID -19 (per soggetti maggiorenni)
Il sottoscritto_____________________ __ __ __________ (Licenza /Tessera FMI 2020 ) n.____ ____ _____ __
Nato a______________________________________________________ il_____________________ __ _
Residente a _________ _______________ in Via______________________________________________
Tipo Documento ________ ___ ______ n°_____________Rilasciato da_______________in data_________
DICHIARA
o Di non risultare attualmente positivo al COVID -19 , di non essere anco ra in f ase di accertamento
come da protocollo F MS I in caso di COVID+ accertato e guarito e di non essere sottoposto alla
misura della quarantena .
o Di non aver avuto , nelle ultime settimane, sintomi riferibili all’infezione da Covid -19 tra i qu ali
temperat ura corp orea maggiore d i 37,5, tosse, astenia, mialgie , diarrea. anosmia, ageusia .
o Di non aver avuto , nelle ultime settimane, contatti a rischio con persone affette da coronavirus
(familiari, luogo di lavoro, etc .).
In fede
Data :___________ __ Firma_____ _______________ ____
No te:
a) La presente autodichiarazione deve essere portata con sè unitamente ad un documento d’identità . P er gli Atleti agonisti e
non agonisti è necessario che la presente s ia accompag nata dalla Licenza /Tessera Sport /Tessera Mini Sport FMI in corso
di validità .
b) In caso di dubbio sui punti di autodichiarazione ci si dovrà rivolgere al proprio medico di medicina generale , nel rispetto del
protocollo ministeriale , per gli accertamenti del caso ed il riscontro di po ssibil e positività per COVID -19.
c) Gli Atleti agonisti e non agonisti in caso di allenamenti individuali dovranno far pervenire una c opia della presente al
proprio Moto Club di appartenenza .
d) Gli Atleti positivi al Covid -19 accertati e guariti dovranno far e riferi mento per gli accertam enti al Protocollo della FMSI
(vedi sezione dedicata Linee Guida FMI) ed osservare un periodo individuale di graduale ripresa nei successi vi 15 gg
prima di iniziare gradualmente gli allena menti e sotto l’attento control lo de l Medico di Medicina Gen erale. Il Medico potr à,
a suo giudizio, am pliare test ed esami .
Informativa privacy: In relazione a quanto da me dichiarato, consapevole de lle sanzioni penali previste in caso di dichi arazio ni non veritiere e di fa lsità negli atti (ar ticolo 76 D.P.R. 445/2 000) , prendo atto che la Federazion e Motociclistica Italiana si riserva la possibilità di controllo e verifica sulla veridicità del loro contenuto. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere stato informato sulla r accolt a dei dati per sonali ex art.13 Regol amen to UE n.679/2016 e di aver già prestato specifico consenso a ll’atto del tesseramento che i dati personali raccolti relativi saranno tra ttati anche con strumenti informatici, esclus ivamen te nell’ambito del proce diment o per il quale la presente dic hiaraz ione viene resa .
Data:_________ Firma____ ____________________
