MANIFESTAZIONE:
DEL:
COGNOME:
NOME:
NATO A: IL:
ABITANTE IN: CAP:
VIA : TEL /
N. DI GARA: MOTO CLUB:
CODICE MOTO CLUB: LOCALITÀ
LICENZA N. (2) CAT.
SPECIALITÀ: GRUPPO SANGUIGNO:
CLASSE: MOTOCICLO MARCA:
DI cc. : a 2 4 TEMPI.
CODICE FISCALE: (3)
DATA: FIRMA: …………………………….………..………..(5)
(1) Viene applicata la doppia tassa in caso di modulo incompleto.
(2) Trascrivere il numero della licenza territoriale, nazionale o internazionale a seconda del
carattere della gara, la categoria e la specialità praticata.
(3) Il codice fiscale è obbligatorio in caso di gara con premi in denaro.
(4) Il presente modulo è valido solo per le iscrizioni a gara sul territorio nazionale.
(5) La firma del presente modulo comporta la conoscenza e l’accettazione delle Norme
Sportive vigenti per l’anno in corso.
