PROGRAMMA INTERREGIONALE CTP
Corsi Teorici Pratici di Mini Enduro e Mini Cross
Lombardia – Emilia Romagna – Piemonte – Liguria
Compilare e portare con se il seguente modulo da consegnare al momento dell’iscrizione.
MODULO DI ADESIONE
IL SOTTOSCRITTO ( genitore/tutore )…………………… ……………………………… ……………………………………………………………………………
NATO A. …………………………………………………………………. ……………………………….. ………IL………………………………….. ……………………
TEL ………………………………………………E MAIL..(obbligatoria)…… ……………………………… …………………………………………………………….
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILI TA’ : Di essere, Padre /Madre o esercente la responsabilità genitoriale del minore sotto indicato
PILOTA (Cognome; Nome) ………. …………………………………………………………………………………………………………….. …..
NATO A:………………………………… ……..IL………………. …. ……. ..Residente a: ……………… ……… Via:.. ………………… …………………
MARCA MOTO: …………………….………………. CC: ………… 2T 4T
LICENZIATO o TESSERATO FMI …….. LICENZA N °……………………………….. TESSERA N°…………………………………………..
IN POSSESSO DI VISITA MEDICA NON AGONISTICA IN CORSO DI VALIDITA’ (DATA SCAD.): ………………………………………..
PRESSO IL MOTOCLUB……………………………………………………………………………………………………… …………… ……………………
E POSSA PARTECIPARE A L CORS O CTP → TIGLIETO con Prog. di 1 gg. :
o Sabato 4 Settembre Via Divisioni Alpine, 30, 16010 Urbe (SV ) 1 Giorno
Di essere pienamente a conoscenza, autorizzare e consentire, anche in nome e per conto dell’altro genitore/tutore esercente la potestà genitoriale/tutor iale che il figlio/a part ecipi al Corso di Formazione della Federazione Motociclistica Italiana o della Scuola di Motociclismo Certificata. Letto, confermato e sottoscritto. Data: Firma________________________ Il sottoscritto/a in veste di esercente la potestà genitoriale/tutoriale sul suddetto minore, ed altresì in nome e per conto dell’altro genitore/tutore, si impegna ad esonerare la Federazione Motociclistica Italiana, gli Organizzatori, i Tecnici Sportivi, gli Istruttori di Guida , i Gestori o T itolari di impianti, nonché i loro rappresentant i e dipendenti, da qualsiasi responsabilità per eventuali lesioni fi siche o danni materiali, in cui potrebbe incorrere durante lo svolgimento dell’evento , consapevole che la guida motociclistica per sua natura comporta una relativa pericolosità ed un margine di rischio inevitabile. Si impegna altresì a sollevare la F.M.I., gli Organizzatori, i Tecnici Sportivi, i Gestori o Titolari di impianti, nonché i loro rappres entanti e dipendenti, da qualsiasi responsabilità verso terzi per eventuali perdite, danni o lesioni di cui esso stesso sia responsabile. In ogni caso dichiara di accettare, per il risarcimento spettante a qualunque titolo, i massimali assicurativi previsti dal la specifica Polizza Assicurativa le cui condizioni, normativa e procedure sono scaricab ili dal sito internet www.federmoto.it . Data: Firma ____________________ _____ Il sottoscritto/a dichiara di aver preso espressa visione della precedente clausola, relativa sia all’esonero da qualsiasi re sponsabilità sia ai rifer imenti circa i massimali assicurativi previsti, e di accettarla espressamente anche ai sensi dell’art. 1341 del Codice Civile. Data: Firma________________________ Informativa privacy: In relazione a quanto da me dichiarato, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti (articolo 76 D.P.R. 445/2000), prendo atto che la Federazione Motociclistica Italiana si riserva la possibilità di controllo e verifica sulla veridicità del loro contenuto. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere stato i nformato sulla raccolta dei dati personali ex art.13 Regolamento UE n.679/2016 e di aver già prestato specifico consenso all’atto del tesseramento che i dati personali raccolti relativi anche al titolo di studio ove ne cessario, saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Quota di partecipazione Euro 2 0,00 da versare direttamente sul posto , per partecipare è obbligatorio comunicare l’adesione
am eno 3 giorni prima dell’evento ad uno dei seguenti recapiti : lombardia@federmoto.it , tel. 3475427580,
corsi.emiliaromagna@federmoto.it tel.3391567182, liguria@federmoto.it tel. 3472738786, piemonte@federmoto.it
Data : accetto non accetto Firma________________________
