PROGRAMMA INTERREGIONALE CTP
Corsi Teorici Pratici di Mini Enduro e Mini Cross
Lombardia – Emilia Romagna – Piemonte – Liguria
Compilare e portare con se il seguente modulo da consegnare al momento dell’iscrizione.
MODULO DI ADESIONE
IL SOTTOSCRITTO ( genitore/tutore )…………………… ……………………………… ……………………………………………………………………………
NATO A. ………………………. ………………………………………… ……………………………….. ………IL………………………………………………………..
TEL ………………………………………………E MAIL..(obbligatoria)…… …………. ………………….. …………………………………………………………….
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ : Di essere, Padre /Madre o esercente la responsabilità genitoriale del minore sotto indicato
PILOTA (Cognome; Nome) ………. …………………………………………………………………………………………………………….. …..
NATO A:………………………………… ……..IL………………. …. ……. ..Residente a: ……………… ……… Via:.. ……………………………………
MARCA MOTO: …………………….………………. CC: ………… 2T 4T
LICENZIATO o TESSERATO FMI …….. LICENZA N °……………………………….. TESSERA N°…………………………………………..
IN POSSESSO DI VISITA MEDICA NON AGONISTICA IN CORSO DI VALIDITA’ (DATA SCAD.): ………………………………………..
PRESSO IL MOTOCLUB……………………………………………………………………………………………………… …………… ……………………
E POSSA PARTECIPARE A L CORS O CTP con Prog. di 1 gg. :
o Sabato 20 Marzo Momeliano di Gazzola (PC) 1 Giorno
Di essere pienamente a conoscenza, autorizzare e consentire, anche in nome e per conto dell’altro genitore/tutore esercente la potestà genitoriale/tutor iale che il figlio/a partecipi al Corso di Formazione della Federazione Motociclistica Italiana o della Scuola di Motociclismo Certificata. Letto, confermato e sottoscritto. Data: Firma________________________ Il sottoscritto/a in veste di esercente la potestà genitoriale/tutoriale sul suddetto minore, ed altresì in nome e pe r conto dell’altro genitore/tutore, si impegna ad esonerare la Federazione Motociclistica Italiana, gli Organizzatori, i Tecnici Sportivi, gli Istruttori di Guida , i Gestori o Titolari di impianti, nonché i loro rappresentant i e dipendenti, da qualsiasi responsabilità per eventuali lesion i fisiche o danni materiali, in cui potrebbe incorrere durante lo svolgimento dell’evento , consapevole che la guida motociclistica per sua natura comporta una relativa pericolosità ed un margine di ri schio inevitabile. Si impegna altresì a sollevare la F.M.I., gli Organizzatori, i Tecnici Sportivi, i Gestori o Titolari di impianti, nonché i loro rappresentanti e dipendenti, da qualsiasi responsabilità verso terzi per eventuali perdite, danni o lesioni di cui esso stesso sia responsab ile. In ogni caso dichiara di accettare, per il risarcimento spettante a qualunque titolo, i massimali assicurativi previsti dalla specifica Polizza Assicurativa le cui con dizioni, normativa e procedure sono scaricab ili dal sito intern et www.federmoto.it . Data: Firma ____________________ _____ Il sott oscritto/a dichiara di aver preso espressa visione della precedente clausola, relativa sia all’esonero da qualsiasi re sponsabilità sia ai riferimenti circa i massimali assicurativi previsti, e di accettarla espressamente anche ai sensi dell’art. 1341 del C odice Civile. Data: Firma________________________ Informativa privacy: In relazione a quanto da me dichiarato, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti (articolo 76 D.P.R. 445/2000), prendo atto che la Federazione Motociclistica Italiana si r iserva la possibilità di controllo e verifica sulla veridicità del loro contenuto. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere stato informato sulla raccolta dei dati personali ex art.13 Regol amento UE n.679/2016 e di aver già prestato spe cifico consenso all’atto del tesseramento che i dati personali raccolti relativi anche al titolo di studio ove necessario, sa ranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Quota di partecipazione Euro 2 0,00 da versare direttamente sul posto , per partecipare è obbligatorio comunicare l’adesione
ameno 3 giorni prima dell’evento ad uno dei seguenti recapiti : lombardia@federmoto.it , tel. 3475427580,
corsi.emiliaromagna@federmoto.it tel.3391567182, liguria@federmoto.it tel. 3472738786, piemonte@federmoto.it
Data : accetto non accetto Firma________________________
