PROGRAMMA INTERREGIONALE CTP
Corsi Teorici Pratici di Mini Cross / Motocross 4Ever
Piemonte – Liguria
Compilare e portare con se il seguente modulo da consegnare al momento dell’iscrizione.
MODULO DI ADESIONE
IL SOTTOSCRITTO ( genitore/tutore )…………………… ……………………………… ……………………………………………………………………………
NATO A. ………………………………………. ………………………… ……………………………….. ………IL………………………………………………………..
TEL ………………………………………………E MAIL..(obbligatoria)…… …………………………. ….. …………………………………………………………….
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ : Di essere, Padre /Madre o esercente la responsabilità genitoriale del minore sotto indicato
PILOTA (Cognome; Nome) ………. …………………………………………………………………………………………………………….. …..
NATO A:………………………………… ……..IL………………. …. ……. ..Residente a: ……………… ……… Via:.. ………………… …………………
MARCA MOTO: …………………….………………. CC: ………… 2T 4T
LICENZIATO FMI …….. LICENZA N °……………………………….. TESSERA N°…………………………………………..
PRESSO IL MOTOCLUB……………………………………………………………………………………………………… …………… ……………………
E POSSA PARTECIPARE A L CORS O CTP con Prog. di 1 gg. (barrare la giornata a cui si intende partecipare ):
o Sabato 3 Aprile C/O “Pista Valle Scrivia ” a Cassano Spinola (AL ) 1 Giorno
Di essere pienamente a conoscenza, autorizzare e consentire, anche in nome e per conto dell’altro genitore/tutore esercente la potestà genitoriale/tutor iale che il figlio/a partecipi al Corso di Formazione della Federazione Motociclistica Italiana o della Scuola di Motociclismo Certificata. Letto, confermato e sottoscritto. Data: Firma________________________ Il sottoscritto/a in veste di esercente la potestà genitoriale/tutoriale sul suddetto minore, ed altresì in nome e pe r conto dell’altro genitore/tutore, si impegna ad esonerare la Federazione Motociclistica Itali ana, gli Organizzatori, i Tecnici Sportivi, gli Istruttori di Guida , i Gestori o Titolari di impianti, nonché i loro rappresentant i e dipendenti, da qualsiasi responsabilità per eventuali lesioni fi siche o danni materiali, in cui potrebbe incorrere duran te lo svolgimento dell’evento , consapevole che la guida motociclistica per sua natura comporta una relativa pericolosità ed un margine di ri schio inevitabile. Si impegna altresì a sollevare la F.M.I., gli Organizzatori, i Tecnici Sportiv i, i Gestori o Titolari di impianti, nonché i loro rappresentanti e dipendenti, da qualsiasi responsabilità verso terzi per eventuali perdite, danni o lesioni di cui esso stesso sia responsabile. In ogni caso dichiara di accettare, per il risarc imento spettante a qualunque titolo, i massimali assicurativi previsti dalla specifica Polizza Assicurativa le cui con dizioni, normativa e procedure sono scaricab ili dal sito internet www.federmoto.it . Data: Firma ____________________ _____ Il sottoscritto/a dichiara di aver preso espressa visione della precedente clausola, relativa sia all’esonero da qualsiasi re sponsabilità sia ai riferimenti circa i massimali assicurativi previsti, e di accettarla espressamente anche ai sensi dell’art. 1341 del Codice Civile. Data: Firma________________________ Informativa privacy: In relazione a quanto da me dichiarato, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti (articolo 76 D.P.R. 445/2000), prendo atto che la Federazione Motociclistica Italiana si riserva la possibilità di controllo e verifica sulla ve ridicità del loro contenuto. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere stato informato sulla raccolta dei dati personali ex art.13 Regol amento UE n.679/2016 e di aver già prestato specifico consenso all’atto del tesseramento che i dati personali raccolti relativi anche al titolo di studio ove necessario, saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Quota di partecipazione Euro 30 ,00 per singola giornata
da versare direttamente sul posto , per partecipare è obbligatorio comunicare l’adesione ameno 3 giorni prima dell’evento
ad uno dei seguenti recapiti : sb110mx@gmail.com tel. 346 747 8304 , denise.burzio@federmoto.it tel. 342 888 5622
Data : accetto non accetto Firma________________________
