Federazione
Motociclistica
Italiana
1
MODULO A
Modulo di partecipazione allo svolgimento
del Primo Corso di Formazione dei Medici di Gara
GENERALITA’
COGNOME
NOME
LUOGO e DATA DI NASCITA
CODICE FISCALE
INDIRIZZO di RESIDENZA
CAP
CITTA’ – PROVINCIA
CELLULARE
MAIL
Il sottoscritto ________________________________________________________________________________
Ai sensi di quanto previsto dall’art. 3 comma 2 del “Regolamento ed Istituzione dell’Elenco
Ufficiale dei Medici di Gara della FMI”, dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole
delle sanzioni penali richiamate dagli artt.. 75 e 76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445 in caso di
dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui al citato articolo – ai
sensi e per gli effetti dell’art 47 del D.P.R. 445/2000 – di:
aver conseguito la Laurea in Medicina e Chirurgia
essere iscritto presso l’Ordine dei Medici di_________________________tessera n.______________
essere in possesso dell’iscrizione alla FMSI Tessera n._______________________________________
aver conseguito la/e seguente/i specializzazione/i in:
traumatologia
ortopedia
medicina dello sport
anestesia e rianimazione
altro (specificare) ______________________________________________________________________
Federazione
Motociclistica
Italiana
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di aver già prestato assistenza in occasione delle seguenti manifestazioni
motociclistiche:
Manifestazione sportiva Località Data
Note ed eventuali informazioni aggiuntive:
In fede
Data:
Firma:___________________________________________________________________________________________
Allegare un documento di identità.
